Hirnblutung
Unterscheidet sich in 2 Formen:
-
Intrazerebrale Blutung:
-Im Hirnparenchym lokalisiert
-in 15% der Fälle Ursache eines Apoplex
2. Subarachnoidalblutung:
-Spontane Blutung in die mit Liquor gefüllten umgebenden
Räume des Hirns
-in 5% der Fälle Ursache eines Apoplex
-Durchschnittsalter: 55 Jahre
[1]In one population study of 1041 ICHs, 50% were deep in location:
35% were lobar
10% were cerebellar
6% were in the brainstem
[2]Death at 1 year for ICH varies by location of ICH:
51% deep hemorrhage
57% lobar
42% cerebellar
65% brain stem
Ursachen:
-
Intrazerebrale Blutung:
Ruptur eines arteriosklerotischen Gefäßes
Hypertensiver Entgleisung
Aneurysma, Angioma
Gerinnungsstörungen
Sinusvenenthrombose
Schädel-Hirn-Trauma
Intrazerebraler Tumor
2. Subarachnoidalblutung:
In 75%-80% der Fälle ein intrakranielles Aneurysma der arteriellen hirnversorgenden Gefäße nahe der Schädelbasis.
Diagnostik:
- Die gleichen Symptome und Quick Standard
- CCT: Blutungsnachweis und Lokalisation
Empfehlungen zur Diagnostik
[1]Die Sensitivität zum Nachweis einer akuten intrakraniellen Blutung – inklusive einer SAB – ist nahezu identisch bei CT und MR, wenn das MR-Protokoll T2*- und/oder protonengewichtete Sequenzen umfasst.“
„Wenn eine frühzeitige neurochirurgische Entlastung einer nicht hypertensiven Blutung indiziert ist, sollte die zugrunde liegende Gefäßerkrankung am ehesten mit einer CTA oder alternativ mit der MRA oder DSA untersucht werden.“
Empfehlungen zur Diagnostik
[2]Wenn die neurochirurgische Entlastung einer vermutlich nicht hypertensiven Blutung nicht dringend notwendig ist, sollte die zugrunde liegende Gefäßerkrankung in Abhängigkeit von der vermuteten Ursache mit den hier folgenden Methoden untersucht werden.“
Diese lauten:
-
MRT: Kavernöses Hämangiom
Zerebrale Amyloidangiopathie (CAA)
-
CTA oder MRA: Sinusvenenthrombose (SVT)
-
DSA: Rupturiertes Aneurysma
Pialen Gefässen
Durale arteriovenöse Malformation
Neurochirurgische Therapie:
Management of ruptured cerebral aneurysm
Determined by three factors:
Severity of the initial haemorrhage.
Rebleeding of the aneurysm.
Cerebral vasospasm (50% of the cases)
a)internal carotid artery and middle cerebral arteries:
-hemiparesis
-aphasia (dominant hemisphere)
b)anterior cerebral:
-paralysis of the lower limbs
-akinetic mutism.
[1]Vasospasm does not usually occur until 2 or 3 days after the initial haemorrhage
The surgical procedures available are:
-occlusion of the neck of the aneurysm
-reinforcement of the sac of the aneurysm
-proximal ligation of a feeding vessel
-
Supratentorielle nicht aneurysmatische Hirnblutung
-Kraniotomie mit Clipping (elektive) // oder unter Bipolar (Unfall)
-Endovaskuläre Coilings Behandlung ( - 5mm)(elektive)
Wenn: GCS 9-12
H and H 1-4
subkortikale Lokalisation (1 cm Tiefe)
Tief liegende Hämatome:
-nicht bei einer Kraniotomie
-Stereotaktische Aspiration sollte in Betracht gezogen werden
Pterion approach (pterional craniotomy):
-anterior circulation.
Temporal craniotomy:
-terminal basilar artery
b) Nicht aneurysmatische Kleinhirnblutung
2 Komplikationen:
1) Kompression von Funktionsgeweben
des Kleinhirns
des Hirnstamms
2) Liquorzirkulationsstörung mit konsekutivem Hydrozephalus
Ventrikeldrainage gegen Hydrozephalus: (EVD)
Wenn: -Hämatom mehr als 2–3 cm im Durchmesser beträgt
-Hydrozephalus auftritt
-Alter und Koma
c) Intraventrikuläre Blutungen
- verursacht häufig einen Hydrozephalus
Entlastungstrepanation und EVD frühzeitig durchführen (< 48h)
Individualisierte Therapieentscheidung
[1]Die DESTINY-II-Studie verifizierte, dass die Entlastungstrepanation auch bei älteren Patienten (> 60 Jahre) die Mortalität deutlich senkt (absolut um 33%).“
Postoperatives Management:
Neurologischer Zustand
Flüssigkeitszufuhr
Posture 35°
Oxygenierung 4-8 l/min
Ventilation (98%)
Blood pressure MAP : 60-90 mmHg
Ziel RR : 120-140 mmHg
Mittels Urapidil 5-10 mg i.v.
Ziel –BZ: - 110 mg/dl; (Insulin – Analogons: Actrapid)
Hirndrucksonde ????
Anticonvulsant (for 3 months to 1 year) :
Midazolam 5mg i.v. oder
Diazepam 10mg i.v.
Kalziumantagonisten (Nimodipin)
Cortisol
TCD